【文献解读】随机对照临床试验系列

循证医学认为大样本随机对照临床试验（RCT）的结果可靠性较高，是临床上证明某种干预手段有效性与安全性的金标准；但RCT试验所需投入的成本较高、耗时较长，通常只能关注和回答一个具体临床问题。

基于上述原因，研究者在考虑选用RCT试验时，须优先选择相对成熟的研究问题，即该研究问题在文献、前期观察性研究、预实验中，已产生一些必要的临床支撑数据，可初步揭示该干预措施的有效性与安全性，唯需要更强的证据来证实上述结论时，方可选择使用RCT试验设计。

为帮助读者更清晰了解RCT试验的结构和设计要点，我们特意邀请了一批在临床研究一线工作的优秀研究医生，请他们通过解读国际著名临床医学杂志发表的RCT试验文章，从研究背景、基本设计选择、干预措施、对照选择、定义结局指标、选择研究对象（入排条件），基线和结局变量、随机化、盲法的设计与实施等多方面，剖析RCT试验的设计和运行，以便让更多的临床医生更全面系统的了解RCT试验，并通过科学合理的RCT试验回答更多的临床科学问题，为临床诊断治疗提供更好的循证医学证据。

本系列文献解读的第一篇，邀请中山眼科中心青年才俊陈士达医生，他将剖析两篇眼科著名RCT文献，具体说明设计RCT试验时研究背景的重要性，以及如何更好的撰写研究背景。

本期将通过对此类文献前言（introduction）的分析，来重点解读为什么要选择随机对照实验，前期需要具备哪些基础及此类文章的前言撰写要点。

1. 研究背景：

玻璃体内腔内注射抗VEGF药物已是治疗糖尿病黄斑水肿的一线临床治疗方法，尤其是对于累及黄斑中心凹（CI-DME）且视力损害的患者（视力≤20/32）。但是对于视力较好（≥20/25）的患者，治疗与否仍存在争议。

2. 临床问题：

对于视力较好的CI-DME患者首诊时，阿柏西普玻璃体腔注射、激光和随访三种方法哪种效果最好？

3. 为何要采用随机对照试验：

1) 受累人数众多：前期的研究发现DME患者中大部分患者视力较好，美国人群研究发现84%的DME患者视力≥20/40；ETDRS研究中>40%DME患者视力≥20/20 ；

2) 无明确治疗指南：目前对于视力较好的CI-DME患者采用抗VEGF治疗是基于前期针对视力≤20/32 CI-DME的抗VEGF治疗研究结果

3) 前期观察性研究发现：根据前期5年的随访发现，60%的CI-DME患者未接受治疗视力下降少于3行

4) 尚无随机对照研究明确：对于视力较好的初始CI-DME患者是否优先接受抗VEGF治疗

4.文献前言结构：

1. 研究背景：

原发性闭角型青光眼是全世界主要的致盲性眼病之一，早期可以表现为视力未损害而眼压持续升高。前期的一线治疗是激光虹膜周切（LPI）联合降眼压药物。但目前已发现晶状体在原发性闭角型青光眼房角关闭引起眼压升高的机制中具有重要作用，是否可以通过摘除晶体来治疗闭角型青光眼仍存在争议，尤其是透明晶体摘除。

2. 临床问题：

对于未发生白内障的原发性闭角型青光眼患者首诊时，透明晶体摘除对比激光虹膜周切联合降眼压药物两种方法哪种效果最好？

3. 为何要采用随机对照试验：

1) 受累人数众多且危害大：青光眼是全球主要的致盲性眼病，预计到2040年，共有3千多万人受累，其中5百多万盲；

2) 目前治疗方法存在局限：虽然LPI联合降眼压药物，还有抗青光眼手术一定程度上能够有效控制原发性闭角型青光眼，但是需要长期随访且花费大，严重影响病人的生活治疗

3) 前期机制研究及小样本临床研究发现：年龄相关性晶体病变是诱发闭角型青光眼发病的重要原因；对于合并有白内障的闭角型青光眼，可以选择晶体摘除来治疗，且效果优于LPI；

4) 尚无随机对照研究明确：对于晶体透明的初始原发性闭角型青光眼患者是否优先选择透明晶体摘除治疗

4. 文献前言结构：

• 为什么要研究这个对象（范围广？危害重？）

2. 第二部分：为什么要进行研究

• 目前无针对性的临床指南

• 目前的方法存在局限

• 发现新的致病机制，且针对新机制有新的方法

• 前期已有观察性研究或者小样本研究支持

3. 第三部分：提出临床问题或假说，引出整体实验设计

• 一般会说明已有研究protocol注册或发表，此部分也可在方法中说明

临床随机对照实验是评价某种干预措施的金标准，其主要功能在于验证或者评价，而不是探索。但另外一方面，一旦实施需要大量的人力物力来保证质量。因此在选择随机对照试验时，前期需要具备良好的理论及实际基础；在撰写论文前言时，要强调逻辑性，也可遵循一定的模式。