降低眼压迄今仍是临床上被证明唯一有效的青光眼治疗方式。手术降低眼压是应对中晚期青光眼的最有效手段。现代青光眼手术技术不断创新，但仍存在两大主要难关。首先，滤过性手术存在术后瘢痕化及潜在并发症等诸多弊端，多种新型微创青光眼手术（micro-invasive glaucoma surgery，MIGS）的出现一定程度上避免了以上问题；其次，尽管目前青光眼手术技术日新月异，但对于大多数难治性青光眼病例，利用现有手术技术仍难以达到理想的治疗效果。因此，青光眼手术技术仍有极大的发展空间。未来青光眼将形成以MIGS为主流的手术体系，并不断研发新技术，包括人工智能辅助下的抗青光眼手术新模式，逐步征服更加极端复杂的难治性青光眼。那么，未来青光眼手术路在何方？且听来自中山大学中山眼科中心张秀兰教授在今年APAO上的精彩发言。
青光眼是目前世界第二大致盲眼病，是由于患者眼压急性或慢性升高而导致的不可逆性视神经损伤。降低眼压是目前临床上被证明唯一有效的治疗方式。传统降眼压治疗包括药物治疗、激光治疗、手术治疗等。手术治疗主要针对中晚期青光眼、是控制病情进展的最有效方式。术式选择依据青光眼的类型、疾病严重程度、发病机制、患者自身情况、眼部情况等综合评价。青光眼传统术式主要包括滤过性手术与非滤过性手术。现阶段青光眼手术技术的创新主要体现于新术式的引入。现代白内障和玻璃体视网膜手术的迅猛发展，以及现代新型“微创”青光眼手术（micro-invasive glaucoma surgery，MIGS）的出现为现代青光眼手术注入了新的血液，并为解决各种不同类型的复杂青光眼提供了新手段。未来青光眼手术技术将主要向以下四个方面发展：
一可持续发展的传统术式改良及相关药物的研发
经过40多年的发展，小梁切除术仍然是被公认的行之有效的抗青光眼手术方式，是青光眼治疗首选的滤过性手术。然而，小梁切除术并不是一个十分理想的手术方式，该手术尚存在较高的远期失败率（瘢痕化）和潜在的滤过泡相关的严重并发症。小梁切除术的改良主要可以从以下两方面进行：
（1）新型抗代谢药物的研发：丝裂霉素C与5-氟尿嘧啶是长久以来青光眼滤过性手术广泛应用的抗代谢性药物，其中丝裂霉素C抗瘢痕效果更强，其主要通过抑制成纤维细胞的增生而产生抗瘢痕化作用。但因其抗代谢靶向性较差带来一定的并发症（如滤过泡苍白无血管等），且因价格低等多种原因在中国大陆地区自2017年以来已全面停产与供货。因此，研发有强力效果、作用时间久且副作用少的抗瘢痕新药、新剂型以及传统抗代谢药物剂型改进迫在眉睫，需要在政府的支持下，眼科医务工作者与药物生产企业密切合作，加速新型抗代谢药物的研发，以满足众多青光眼患者的手术需求；
（2）手术方式及术前、术后护理技巧的改进：在小梁切除术中通过设置可拆除缝线，术后适时、正确的指压按摩滤过泡等技巧，可有效减少如术后浅前房、伤口过早愈合等并发症的发生。术前3天在拟形成滤过泡部位结膜下注射长效糖皮质激素曲安奈德8mg预防炎性反应及减轻瘢痕形成等。目前这些手术相关技巧亟需在国内基层医院眼科进行培训与普及推广。
二新型微创青光眼手术的普及
近年来国际上出现的多种新型微创青光眼手术（MIGS）在原理上也是通过增加房水外流或减少房水生成以达降低眼压的目的。增加房水流出的手术包括：
（1）增加经小梁网途径引流iStent（大小1mm×0.3mm）及iStent Inject引流物（大小230μm×360μm）植入术、Hydrus引流物（长8mm）植入术等；
（2）增加经脉络膜巩膜途径引流的Cypass引流物（长6.35mm，外径510μm，内径300μm）植入术；
（3）建立新的结膜下引流途径引流的Xen凝胶引流物（长6mm，内径45μm）及InnFocus引流物（长8.5mm，内径70μm）植入术；
（4）增加多种途径引流的CLASS手术（CO2 laser-assisted sclerectomy surgery）等。
上述MIGS在一定程度上解决了传统滤过性手术小梁切除术术后瘢痕化的问题，且术后并发症较少。这类手术可以单纯实施，也可与超声乳化晶状体摘除术联合应用。其主要优势是操作较简单、经角膜-前房内路操作结膜损伤小。目前仅在国内少数一些医疗单位引进以及少数医师中开展，因其操作要求更为精细与规范，需要在具有一定内眼手术基础的医师中进行培训与普及推广。同时这些手术近年来的早期临床研究结果虽然令人鼓舞，但其远期效果仍需要进一步验证。这些手术主要聚焦于小梁网和Schlemm管，尚不适合Schlemm管后房水引流系统功能欠佳的病例，如上巩膜静脉压升高以及小梁网出现硬化导致部分Schlemm管闭塞的病例。因此可能更适于早期或部分进展期开角型青光眼，通常不适用于闭角型青光眼的治疗。此外，国内应加紧开发具有自主知识产权的微创青光眼手术装置。
减少房水生成的MIGS，包括微脉冲激光经巩膜睫状体光凝术、高强度聚焦超声（high-intensity focused ultrasound，HIFU）经巩膜睫状体凝固术。初步的临床应用亦已显示较为满意的结果，也需要在临床上进一步推广。
未来需要更多的标准化研究数据，以明确各类MIGS术式最适用的患者类型，从而做到个性化地选择MIGS术式。
三难治性青光眼的手术治疗挑战巨大
难治性青光眼是指药物治疗难以控制眼压且手术治疗效果不佳的青光眼，包括新生血管性青光眼、外伤性青光眼、葡萄膜炎继发性青光眼、先天性或青少年性青光眼、角膜移植术后的继发性青光眼、无晶状体眼或人工晶状体性青光眼、既往滤过性手术失败的青光眼、360°范围的结膜瘢痕化、虹膜角膜内皮（iridocorneal endothelial，ICE）综合征继发性青光眼、继发于视网膜或玻璃体手术的青光眼等。传统的房水引流阀（如Ahmed阀）植入术联合术中或术后抗代谢性药物应用为目前大多数难治性青光眼的首选治疗方式，一些患者尚需结合经巩膜的或内窥镜直视下的睫状体激光光凝术来治疗。
然而，临床上还有不少疑难且极端复杂的青光眼病例，需要我们去面对并加以解决，譬如：
（1）真性小眼球合并青光眼：此类患者眼轴常≤16mm，前房极浅，常规的前路手术方法发生顽固性恶性青光眼风险高，一些医生尝试采取后入路晶状体切除（保留晶状体前囊膜或否）联合前段玻璃体切除的方式治疗，远期效果有待于观察；
（2）青光眼伴大范围巩膜葡萄肿：这类患者临床上并不少见，且常常仅存极少的视功能甚至无光感，但患者通常具有强烈的保存眼球意识或希望降低眼压使眼球变小。由于此类患者巩膜菲薄，可利用的手术空间小，手术方式难以抉择。若选择传统房水引流阀植入手术，需要寻找相对健康的结膜和巩膜区域；如果选择睫状体光凝，是否微脉冲激光可以达到靶部位既不会引起巩膜穿破、又能达到减少房水生成的作用需要进一步尝试；
（3）ICE综合征继发青光眼及新生血管性青光眼：这些患者即使一次手术控制眼压，在日后随着原发病的进展，眼压又会再度失控，甚至由于病变组织的增生、牵拉、阻塞，可以完全颠覆原来的手术，如前房消失、手术区域瘢痕化或阻塞等；
（4）Sturge-Weber综合征继发性青光眼：通常患者伴有结膜血管异常扩张、增厚的脉络膜，甚至弥漫性脉络膜血管瘤，常规滤过性手术术中严重并发症及术后瘢痕化的风险倍增。上述极端复杂病例的手术治疗对术者的手术技术提出了更高的要求，同时也为更优良的青光眼手术新技术的开发带来了很大的机遇及挑战。相信不久的将来抗青光眼新术式、新器械的研发联合新型抗瘢痕药物的出现必将为青光眼手术治疗效果的提升带来新的突破。
四研发机器人辅助下的青光眼手术
近10年来，手术机器人已在外科手术中得到较为广泛的研究与应用。但直到2016年才出现了第一例机器人辅助下的视网膜内界膜剥除手术。近年来温州医科大学与北京航空航天大学合作，开发了主要用于玻璃体视网膜手术的机器人系统，这个系统包括辅助计算机、外科医生控制器、系统控制器和机器手臂四个部分。机器人比人类拥有更高的精确度与稳定性。青光眼手术需要手术医师具备高超的手术技巧与丰富的临床经验，应用机器人辅助手术可实现更微小的伤口切割，也可以实现更精准的术中给药，对于减轻眼部组织的手术创伤、减少术后并发症将有实质性的帮助。期待着该领域的研究进展在青光眼手术治疗中发挥作用。
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