编者按
6月3日2016年第十届中国医师协会眼科医师分会年会于宁夏银川隆重召开，大会上中山眼科中心张秀兰教授就 “临床研究类型”进行了深入的探讨，引起在场专家的共鸣，《国际眼科时讯》会后对相关内容进行整理并在会后第一时间采访了张秀兰教授，采访中张教授讲到开展一项好的临床研究，需要选择正确的临床方法，在这里和大家简要分享。
临床研究是循证医学的根基，是制定指南与共识的数据来源。不同种族人群，对同一治疗措施的反应可能存在差异。王辰院士指出：“中国在世界医学临床领域要有一席之地，指南里不能没有13亿人的数据，不能全用外国的指南数据指导我们的临床实践”。要想改变中国目前在诊治上的尴尬局面（依据国际标准诊治国人），必须大力提倡和开展临床研究，获得国人自己的研究数据，最终制定基于国人数据的诊治指南或共识。
临床研究方法，可分为两大类。一类是二次研究，包括meta分析、系统和非系统综述、评论、指南、决策分析等。有不少人对meta分析不以为然，然而它能将单个临床研究的结果进行合并，得出更可靠、更综合的结论。例如2015年发表在JAMA Ophthalmology上面的一篇meta分析，详细分析局部应用去氧肾上腺素眼药水对于心血管系统的影响。结果表明，2.5%浓度的去氧肾上腺素眼药水不会引起明显的心血管系统不良反应，10%浓度的眼药水会引起血压、心跳的明显上升，但是可以在短时间内恢复正常。因此临床应用2.5%的去氧肾上腺素眼药水是相对安全的。
近年兴起的网络meta分析为间接比较多种临床药物或治疗手段提供了新途径。比如2015年发表于Ophthalmology上的一篇网络meta分析，比较了单用不同种类降眼压药物的降压效果。结果表明，前列素类降眼压药物是目前最强力的降眼压药物，而不同种类的前列素的降压效果没有明显的统计学差异。为了解全球及6大区当前及未来10-50年眼科疾病负担情况，WHO成立了全球眼病负担研究组（Global Burden of Disease research group, GBD），采用meta分析对重大眼科疾病及视觉损伤情况疾病负担进行全球性的现况分析，如盲与视觉损伤、近视、青光眼、白内障、老年性黄斑变性、糖尿病视网膜病变、沙眼、角膜炎等，为各国开展眼科服务的资金分配和政策制定提供帮助。
另一类临床研究是原始研究。这是目前最主要的研究类型。根据研究时有无设计干预因素，分为实验性研究（有干预）和观察性研究（无干预）。观察性研究根据有无对照组，分为描述性研究（无对照组）和分析性研究（有对照组）。后者又根据研究的时间方向，分为队列研究、病例对照研究和横断面研究。实验性研究根据是否随机，分为随机对照试验（RCT）和非随机对照试验（nRCT）。所有的研究类型中，从提供证据等级排序从低到高依次为：描述性研究→横断面研究→病例对照研究→队列研究→随机对照试验，也就是说大规模多中心随机对照试验研究所获得的证据水平是最高级、最有说服力的。到目前为止，随机对照试验仍然是临床研究中的金标准。
一、描述性研究（descriptive study)
主要用来描述人群中疾病或健康状况及暴露因素的分布情况，目的是提出病因假设，为进一步调查研究提供线索，是分析性研究的基础；还可以用来确定高危人群，评价公共卫生措施的效果等。用一句话概括就是“描述一个事件”。
描述性研究没有对照组，不能为病因分析提供直接证据（即不能建立因果关系）。包括：个案研究、病例报告、成组病例分析、纯粹描述性的横断面研究。如2012年发表在《柳叶刀》上的描述人类结膜囊发现蠕虫的文章，就是病例报告；另外，报道一组病例用激光治疗造成眼底出血的论文，属于成组病例分析。
二、分析性研究
1.队列研究（Cohort Study）。是将某一特定人群按是否暴露于某可疑因素或暴露程度分为不同的亚组，追踪观察两组或多组成员结局（如疾病）发生的情况，比较各组之间结局发生率的差异，从而判定这些因素与该结局之间有无因果关联及关联程度的一种观察性研究方法。还可细分为前瞻性队列研究、历史性队列研究、双向性队列研究。举例：对某一社区人群分两组，一组是吸烟人群，另一组是非吸烟人群，观察八年后肺癌的发病率。这个研究中，两组队列是 “纵向”的，样本是 “人群”。暴露因素是“是否吸烟”，结局是“是否发生肺癌”。
队列研究的优势：因为存在明确的时间发生先后，能研究发病率和预后，比RCT有更强的外部效应；但其有局限性：时间长，花费高，存在混杂因素。
2. 病例对照研究（Case-Control Study）。是一种探索病因的流行病学研究方法。它是以一组患有某种疾病的人与未患这种病的人相对照，调查他们过去是否暴露于可疑致病因子及暴露程度，通过比较，推断某种因子作为病因的可能性。因此，病例对照研究在某种意义上相当于“回顾性”研究。
病例对照研究优势：用于研究少见疾病，比队列研究费用低；局限性：很容易受到偏倚的影响，不能评估患病率,发病率或预后，只能提供优势比,而不是相对风险度。
3. 横断面研究（Cross-sectional study）也叫横断面调查或患病率调查。是在某一时点或在一个较短时间区间内收集的描述性资料进行分析，得出这一时点的疾病分布以及人们的某些特征与疾病之间的关联。
横断面研究的优势：用于公共卫生调查，用于资源配置，操作相对简单，成本低；局限性：时间关系没有定义，不能确定因果关系；存在幸存者偏倚，不能评价预后，不能评价治疗效果。
病例-对照与横断面研究的区别：病例对照研究，是首先按照入组标准获得了具有结局的一组病例，然后选择条件匹配的一组对照组，再倒回去分析影响结局的因素。是先确定结局、再分析因素。举例：一组青光眼，一组正常人，分析“糖尿病”（因素）是不是引起“青光眼”（结局）的危险因素。横断面研究，是以人群为基础，在特定的某一个时间段内，对一组特定人群（随机筛查的人群），调查某个暴露因素与结局的关系。样本是“人群”，结局和因素同时获得。举例：某个时间段内（如2016年1月～6月），某一个人群（这个时间段内来眼科医院就诊的所有门诊患者），分析这个人群里青光眼（结局）患病率多少，糖尿病（因素）患病率多少，两者之间的关系。
三、实验性研究
是临床研究中的金标准，分随机对照试验与非随机对照，它超越观察性研究，目的是测试干预。实验性研究的核心元素包括三大要素：对象、干预、结局；五大原则：随机、对照、重复、均衡、盲法。
1. 随机对照试验（Randomized Controlled Trial, RCT）。将研究对象随机分组，对不同组实施不同的干预，以比较效果的不同。举例：2015年发表在《柳叶刀》关于拉坦前列素治疗开角型青光眼（OAG）的论文，共纳入516例患者，一组给予拉坦前列素治疗，一组给予安慰剂治疗，随访观察两年视野变化（6、12、18、24个月），结果是给予拉坦前列素治疗组视野进展率明显比安慰剂组降低。结论：拉坦前列素能有效降低OAG患者视野的进展。
随机对照试验优势：组间可比性好，防止选择偏倚，用于评估治疗的最佳研究设计，研究对象诊断确切，随机分组以盲法衡量，结果真实可靠，是评估治疗措施的金标准；高质量的RCT，是系统综述的可靠来源；劣势：费时，人力与财力支出大，结果的代表性与外推性有局限，主要问题必须与临床受益相关，可能会违背伦理与医德。
2. 非随机对照试验（Non-randomized Controlled Trial, nRCT）。是指试验组和对照组的受试对象不是采用随机的方法分组，而是由患者或医生根据病情及有关因素人为纳入试验组或对照组，并进行同期的对照试验。举例：研究阿托品眼膏用药方式对控制青少年近视进展程度的观察，干预：A组：每周用两次阿托品眼膏。B组：每天晚上用阿托品眼膏。分组方式：根据患者及其家长自愿选择的原则入A或B组。结局指标：观察治疗3年后视力变化、眼屈光及角膜曲率的改变。
非随机对照试验优点：可行性好，易为临床医生和患者接受，依从性较好；劣势：由于受选择性偏倚和测量性偏倚的影响，结果的真实性下降，结论的论证强度减弱。
临床研究类型分为实验性研究和观察性研究。随机对照临床试验是实验性研究的一种，是临床研究的金标准。观察性研究包括描述性研究和分析性研究，其提供的证据强度弱于随机对照研究。每一种研究设计都有优势和局限性，应根据所具备的实验条件合理选择研究设计的类型。
